作者：北京大学第一医院泌尿外科 宋毅
2012年美国泌尿学会（aua）年会于5月19~23日在亚特兰大召开，这是aua的第107届年会。同往年一样，前列腺癌依然是会议最受关注的内容，除了335篇摘要外，还有众多的讲座、讨论和专题会议。
焦点：肯定psa筛查的作用
前列腺特异性抗原（psa）筛查的意义是本次会议讨论的焦点。美国预防服务工作组 （uspstf）的报告反对psa筛查，他们认为许多患者并未从中获益，部分患者甚至从中受害。
对此，aua主席莱西（sushil s. lacy）代表aua发表正式声明，提出了强烈的反对意见，aua认为，有明显的证据表明psa筛查可挽救生命，即使是uspstf所采用的随机研究结果也表明这点：美国plco研究表明，没有合并症的年轻患者群平均随访7年后，筛查可以明显降低前列腺癌死亡率；瑞典goteborg研究也显示50~64岁的患者群随访14年后，筛查降低了44%的前列腺癌死亡风险，与临床获益相比，筛查所带来的伤害微不足道。
在开展近20年的psa筛查工作中，美国前列腺癌特异性死亡率降低了40%，其中一半以上归功于早期诊断。荷兰学者罗布（roobol）报告了欧洲前列腺癌筛查随机研究（erspc）的新结果，该研就包括162388名55~69岁男性，筛查组（72891名）前列腺癌发生率高于对照组（9.6%对6.0%），且主要是低危、t1和t2期、格里森（gleason）评分6分的前列腺癌发生增多；筛查组降低了21%的前列腺癌相对死亡风险（死亡率分别为0.41%对0.52%）。
roobol认为，是否筛查并不是问题，问题是如何筛查及针对哪些人筛查。lacy强调：“在新的检测和诊断方法还未被广泛应用前就否定psa筛查，对美国男性而言有害无益。”
探索：索拉非尼辅助用药的机制
前列腺癌的基础研究一直是aua年会的重点议题。美国艾萨克斯（isaacs）报告了hoxb13基因的g84e突变在前列腺癌发生发展中的意义。奥地利荣格（jung）等报告了索拉非尼抑制去势抵抗性前列腺癌（crpc）细胞雄激素受体（ar）表达和信号传导并诱导凋亡的实验结果，该试验采用前列腺癌细胞株（lncap）的crpc亚系lncap-bic和lncap-abl为研究对象，两种细胞系的ar和抗凋亡蛋白mcl-1表达均升高，用索拉非尼处理后， 出现mcl-1表达下调和akt的去磷酸化，从而诱导细胞凋亡；同时索拉非尼也抑制ar mrna的**和蛋白表达。研究者认为，索拉非尼作为辅助用药联合去势治疗可能有利于控制前列腺癌的进展。
趣事：秃顶与前列腺癌相关？
医学研究并不总是枯燥深奥的。加拿大马尔杰（margel）等前瞻性观察了连续196例接受前列腺活检的患者，活检前采用标准的hamilton-norwood分类法（一种男性雄激素性秃发分类法）评估患者的秃顶类型。该组男性平均年龄64岁，平均psa是5.8 μg/l，共109例活检确诊为前列腺癌。
单因素和多因素分析均提示，秃顶与前列腺癌相关，秃顶越严重，罹患前列腺癌的可能性越大。
争议：前列腺癌的药物预防
他汀类药物 近年来，降脂药他汀类药物在前列腺癌中的作用引起了学者的兴趣，约1/4超过45岁的美国人服用此类药物，65~74岁的美国男性近一半在服用他汀类药物。既往研究显示，他汀类药物可降低psa水平，但其是否能抑制前列腺癌生长还不得而知。 米勒（muller）等在reduce研究（比较度他雄胺和安慰剂预防前列腺癌的前瞻性研究）中发现，在可供分析的6093例观察对象中，16.9%服用他汀类药物，与未用药组相比，服药组年龄偏大（p=0.001），但基线前列腺体积（pv）相似。2年时，无论安慰剂组还是度他雄胺组，他汀类药物服用者前列腺均生长减慢，分别减慢了3.9%（p=0.02）和5.0%（p＜0.001），而在2~4年时没有再观察到该现象。
但也有其他不同的声音，马斯科（masko）等报告的体外实验显示，辛伐他汀可剂量依赖性减少前列腺癌细胞增殖，依折麦布则无此作用，但动物试验结果为阴性，具体内试验显示辛伐他汀和依折麦布联合应用反而会加速前列腺癌生长。马斯（mass）等荟萃分析了5项回顾性研究，观察前列腺癌根治术前应用他汀类药物与无生化复发生存的关系，30.2%的患者术前服用他汀类药物，服药者相对年老，糖尿病者较多，但在人种、体质指数（bmi）、术前psa、gleason评分及临床和病理分期等方面两组均无差异，分析显示他汀类药物与无生化复发生存无关。
阿司匹林既往研究证实，阿司匹林可降低包括结直肠癌在内的多种肿瘤风险。美国谢诺贾克（senocak）等探索了长期应用阿司匹林对psa水平的影响。研究纳入931例接受前列腺癌根治术的患者，其中35%的患者术前长期服用阿司匹林，多是年龄偏大者和高加索人种，在剔除临床和病理干扰因素后，结果显示长期服用阿司匹林明显降低psa水平（均值为4.95 μg/l对5.41 μg/l）。当然，该结果还需其他前列腺癌患者群及非前列腺癌人群的数据支持。
进展：mcrpc的治疗选择
crpc的治疗是今年会议的热点。美国莎尔托尔（sartor）基于crpc治疗的务实考量，解读了所有新的治疗选择，目前共有6项临床研究显示这些新的治疗对转移性crpc（mcrpc）患者有生存优势（见表1）。
但是，目前还没有证据显示佳的治疗顺序，医生应遵循的原则是先选用毒副作用相对小的治疗方案，让患者参与决定的过程并尊重其选择；应让患者尽可能多地接受各种临床试验证实为阳性结果的治疗方案，并密切随访，防止患者因病情恶化而影响后续的治疗。对于没有转移病灶的单纯psa升高的crpc患者，目前仍没有很好的治疗数据，美国fda也没有批准任何药物；可选择的包括二线内分泌治疗和药物试验，其中二线内分泌治疗包括抗雄激素药物的撤退和替换、拮抗肾上腺激素的药物（如酮康唑）及雌激素等。
美国史密斯（smith）等研究显示， 地诺单抗（denosumab）可延迟crpc患者骨转移的发生。该项多中心研究纳入1432例骨转移高风险的非转移性crpc患者，给予皮下注射denosumab或安慰剂治疗，共605例患者发生骨转移，其中59%出现2个及以上的骨转移。与安慰剂组相比，denosumab可明显降低发生多发骨转移的风险（降低24%），并明显延迟发生有症状的骨转移。
辩论：机器人辅助手术还是开放手术？
目前在欧美国家，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术已非常普遍，越来越多泌尿外科医生的选择从开放手术转变为机器人手术。针对这种情况，aua特别组织了一场辩论赛，双方分别是来自澳大利亚的科斯特洛（costello）医生和来自美国纽约大学的莱波（lepor）医生。
costello医生作为支持机器人辅助手术的一方，认为机器人手术具有放大10倍和3d的视野及二氧化碳气腹，使手术视野更加干燥、清晰，利于十分精细的分离，尤其是前列腺尖部的分离，能更好地保留神经血管束（nvb），术后控尿率达92%。
来自支持开放手术一方的lepor医生则认为，大限度保留尿道长度是术后迅速恢复控尿的关键，保留nvb与否与控尿率无关；虽然开放手术术中出血量多，但并不影响切缘阳性率、控尿及勃起功能，文献综述也认为在这3方面机器人手术并没有任何优势。lepor医生认为对开放手术和机器人手术而言，娴熟的手术技术都会得到理想的手术效果。
