辛辛那提大学医学院和辛辛那提儿童医院的bill balistreri教授总结了2012年美国消化疾病周（ digestive disease week，ddw）上关于肝脏疾病领域在过去一年中的两件大事。第一件当数丙型肝炎病毒（hcv）感染治疗方面的进展，包括可能不含有干扰素的治疗方案；而第二件大事则是与肥胖相关的肝脏疾病的发病率及影响的扩大：包括非酒精性脂肪性肝病/炎（nafld/nash） 好消息：hcv感染的治疗
首先，好消息是：随着两种蛋白酶抑制剂——特拉匹韦和博赛泼维陆续的获批，基因1型丙型肝炎患者迎来了抗病毒治疗的新时代。聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案一直是慢性丙型肝炎患者治疗的标准方案。尽管该方案一直有很高的治疗应答率，但是其副作用也是无法避免的。
一系列的研究证实了，这些直接抗病**物的应用不但提高了疗效，而且缩短了疗程。例如，对于一名应用标准疗法初治失败基因1型的hcv患者来说，选择蛋白酶抑制剂，其有效性，获得持续病毒学应答率（sustained viral response，svr），相对于传统疗法要高2~3倍。
在美国肝病研究学会（aasld）全体会议上，有报告指出，当特拉匹韦与聚乙二醇干扰素、利巴韦林联合应用时，利巴韦林的用量可以大幅减少。利巴韦林的剂量降至600 mg/天以下，但给予病人特拉匹韦联合治疗时，不会对svr率有很显著的影响。另一项研究显示，对先前治疗无应答的患者加用博赛泼韦后，可达到svr。
尽管hcv的治疗hcv的治疗取得了巨大的进展，然而无论特拉匹韦还是博赛泼韦均必须要与聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合应用的事实，与理想状态的治疗方案还是相去甚远的。事实上，由于耐受性差，一些病毒感染者选择了放弃治疗或者等待更简单易行的方案的**。
然而，另有研究显示，无干扰素甚至无利巴韦林的治疗方案已经不再遥远，一些包括不同种类药物的化合物正在研究过程中。这些药物使我们离无干扰素的抗病毒治疗方案更近了一步。
与此同时，我们如何提高治疗依从性、准确预测治疗效果呢？研究者们注意到，在临床试验中，2、3型hcv感染患者的svr率高达70%~80%，而实际临床中，只有55%~65%的svr率。2、3型的无应答患者的预测因素包括每天的酒精摄入量高于40g，hiv联合感染、促甲状腺激素（tsh）减低、合并肝硬化以及感染持续状态。应该对这些危险因素进行评估， 一旦合并应考虑强化治疗。
进一步的研究表明，il-28b基因上游区域的单核苷酸多态性，是主要的遗传学预测因素。基因型cc是应用聚乙二醇干扰素及利巴韦林获得svr的最强预测因子。在白种人和非裔美国hcv暴露人群中，它则“预言着”相当高的病毒自发清除率。这一信息在为患者提供咨询服务时相当重要。
坏消息：脂肪性肝病的持续上升
在肥胖普遍流行的今天，非酒精性脂肪性肝病（nafld）已经成为北美肝病患者中首屈一指的病因。然而，基于精确的人群学数据显示，非酒精性肝炎（nash）的发病率却不高，可能部分归因于其诊断需要肝组织病理学证据。
ddw年会上的一项研究报道了过去30年里，美国nash发病率的时间趋势。根据梅约诊所555例尸检结果证实，1981年到2010年间，人们的身体质量指数（bmi）显著升高，这也意味着肥胖发生率的升高。而肥胖与nash的发生率则呈现显著地相关性。在肥胖人群中，脂肪变性的发生率从1980s的23%上升到1990s的49%，近10年更是高达60%。即使在非肥 胖患者中，以上三个数字也分别高达12%(1980s)、27% (1990s)和36% (目前)。
另一篇报道调查了近20年间，nafld在儿童中的发生率。研究者分析了1998-2008年间，国家健康与营养检验调查数据系统（national health and nutrition examination survey ，nhanes）中具有代表性的数据。数据涵括了超过1万名青少年。 他们中间的肥胖比例从30年前的11%上升到了21%。据此推测，nafld从4%上升到了10%。在肥胖青少年中，转氨酶上升的比例更是增加了120%，从17%到37%。
基线水平的调查显示，目前，可疑nafld的儿童已经占到所有青少年的10%。显然，nafld患儿的增加不仅仅取决于肥胖儿童的数量，而是远远超过了肥胖的流行程度。这些数据似乎强有力的佐证了进行nafld筛查的必要性，但是，我们面临的问题是：确诊的手段与标准，而目前似乎这两项都没有被很好地解决。
本次会议上的一些研究提到，也许可以考虑应用一些与肝细胞凋亡和氧化应激相关的血清学生物指标作nafld和nash的诊断标准。例如：肝细胞死亡循环标记——细胞角蛋白18片段和fas配体(fas ligand)。目前，科研人员已经建立了相关的预测模型。而这些标志物复合体对于nash的诊断效果要显著优于单个的标志物。
另外，新型的磁共振技术，如，针对脂肪质子密度级别的检测，与组织学诊断有着良好的吻合率。但是，也有研究指出，图像上显示的脂肪含量与肝脏疾病的严重程度并不密切相关，与疾病的进展也并非线性关系。未来的研究应该更多的关注nafld的自然史、脂肪与肝纤维化的联系、新型影像学和mri技术与疾病进展的关系，其是否可以作为无创性的手段用于描绘随时间变化，机体脂肪的分布和变化。
我们为什么要关心这些？因为肥胖是脂肪性肝病的危险因素，其发病率和死亡率均明显升高。而这一因素在青春期就得以体现。2012年ddw上的一项研究评估了肥胖、脂肪肝与心血管危险因素在儿童中的联系。结果显示，肥胖确实可以引起心血管危险事件，其危险程度可以比拟家族性的血脂异常。因此，早期的确诊及医学的介入是必须的。
ddw的另一项研究报告指出，中度的呼吸睡眠暂停与低氧血症在已经活检确诊的nafld患者中是十分普遍的。而在青少年患者中，呼吸睡眠暂停和低氧血症还与严重的纤维化有着紧密的联系。一项大型、多中心的队列研究显示，nafld与肝细胞癌（hcc）有着显著地因果联系，而nafld相关性hcc经常发生于无肝硬化的患者，这一结果似乎对现行的指南是一个相当大的挑战，因为现在的指南要求对肝硬化患者进行癌症的监测。
后，会议上公布了一项针对nafld和酒精性脂肪性肝病患者的长期随访研究的结果。研究显示，酒精性和非酒精性脂肪肝患者的肝硬化发生率相似。但是，nafld患者的总体死亡率（肝病相关）高于酒精性脂肪肝。该研究为大家敲响了警钟——降低肥胖和脂肪性肝病的发生率已经迫在眉睫了！
