记者：高血压人群中存在两种特殊的现象：白大衣高血压和隐匿性高血压，请您阐述一下动态血压监测在高血压诊断上的临床意义？

    王继光教授：自从有了24小时动态血压监测技术以后，我们对高血压的认识有了很大提高。白大衣高血压和隐匿性高血压，这两种比较特殊的血压形态对我们管理高血压有重要的意义。

     白大衣高血压其诊室血压是升高的，但24小时动态血压监测会发现其血压是正常的，有时还比较低。这种是典型的在医院、在诊室或在医生测量时出现短暂的血压升高，白大衣高血压大多没有太高心血管风险。如果诊断为高血压进行相应治疗就会存在潜在的风险，比如在其他很多时间段血压可能会较低，甚至在用药以后血压会过低，对一些冠脉或脑血管灌注可能已经存在问题的人带来风险，因此应将白大衣高血压患者区分出来进行观察但不一定治疗，观察的目的是为了观察是否会变成真正的高血压。白大衣高血压可能是一种特殊的病理生理状态，长时间有可能变成真正的高血压。

     隐匿性高血压是充分休息后在诊室测量血压正常，但在24小时动态血压监测其日常活动中血压时升高。这种情况往往难以得到诊断，除非进行24小时动态血压监测。这类人有很高的心血管风险，因为不能及时诊断，也无法及时治疗。隐匿性高血压患者其5年、10年的心血管风险甚至比真正的高血压患者或者血压没有控制的高血压患者更高，所以隐匿性高血压及时诊断出来具有很重要的意义。隐匿性高血压有两种情况：一种是活动状态下血压升高，另一种是在夜间睡眠状态下血压升高。近年来我们一直在研究夜间睡眠期间的高血压或夜间高血压，有时又称为单纯的夜间高血压。不管是哪种形式，如果不进行24小时动态血压监测，都难以诊断出来，也无法得到及时的处理和治疗。因此对于高血压前期，虽然还没有高血压，但是有靶器官损害的人，要进行24小时动态血压监测，观察是否存在夜间高血压或者其他任何形式的隐匿性高血压，这样才能对这些患者进行更好的风险管理。这就是我们为什么需要在一些特殊群体中进行24小时动态血压监测的原因。

    记者：24小时动态血压监测在临床实际应用的现状如何？

    王继光教授：目前具有24小时动态血压监测条件的医院很多，甚至一些地段医院或社区卫生服务中心也有24小时动态血压监测的仪器。24小时动态血压监测目前存在两个问题。

       一个是需要明确哪些人需要进行监测，第二个是如何正确使用24小时动态血压监测结果作准确的临床判断。我们认为，新发现可能是高血压的患者，都要进行24小时动态血压监测，以便排除白大衣现象。另外一种是血压偏高，但还没有达到高血压的诊断标准，但有明显的血管病变或靶器官损害的患者，也要进行24小时动态血压监测。同时，需要建立24小时动态血压监测中心，来帮助各级医院正确地阅读24小时动态血压监测报告，作出准确的临床判断。

     记者：单纯夜间血压升高的可能原因是什么？

     王继光教授：血压升高和盐有很密切关系。血压最早的升高往往发生在晚上。人摄入的钠盐大部分是在白天排泄的，晚上排泄的盐量较少，血压比较低。如果摄入的钠盐的量白天不能充分排泄出去，只有通过升高晚间的血压，继续在晚上排泄钠盐。夜间排泄钠盐的一个很重要的原理即是升高血压，通过升高血压增加肾脏的血流量，从而增加肾小球的滤过率，增加钠盐和水的排泄量。因此，盐敏感型高血压或者与钠盐有关的高血压早期可能只表现为夜间血压升高。可能有这样一种形式，实际上我们也看到了夜间血压是单独升高的，我们称为单纯的夜间高血压。在国际24小时动态血压监测数据库中，直接对比欧洲人和亚洲人尤其我们东亚人24小时动态血压监测数据时，发现唯一最突出的现象是东亚人的夜间血压比欧洲人高出很多，很有可能和我们东亚人钠盐的摄入量比较高，钾盐的摄入量不足，盐敏感比较突出有关。因此，在没有高血压的患者中，夜间血压升高可能已经很明显。有了高血压，白天的血压控制比较容易，而晚上的血压控制则比较困难，因此，实际上夜间血压升高也可能是一种比较独特的病理生理学状态。

    记者：高血压目前存在控制率低，患者的血压无法达到目标值，动态血压监测在临床控制血压上有哪些具体的指导意义？

    王继光教授：动态血压监测对提高高血压控制率有比较大的意义，表现在两方面。一是24小时动态血压监测可以比较全面地了解一个人在24小时内的血压情况，可以比较有针对性使用药物，指导选择药物和用药时间，不用担心患者的血压是否会降得很低。可以足量用药，有利于降压达标。二是24小时动态血压监测可以更加准确地来判断血压是否达标。有些患者在诊室偶尔测量血压可能没有达到140/90mmHg以下，但这可能是治疗状态下的白大衣现象。这一白大衣现象和我们在诊断高血压时的白大衣现象是一样的。通过24小时动态血压监测，如果发现病人在24小时内血压控制得非常好，只是在诊室里偶尔高，就可能没有真正意义上的心血管风险。如果能做到这一点，我们对达标的认识就不一样了。有些研究已经清楚表明：24小时动态血压监测和诊室血压进行对比发现，对达标的判断提升很多。    记者：中心动脉压升高与心脑血管疾病也存在非常密切的关系，请问中心动脉压监测在临床上的价值有哪些？    王继光教授：血压很重要的特点是不断变化，其变化有两个特点。一是随着时间的变化而变化。我们为什么要进行24小时动态血压监测，因为血压在24小时内是不断变化的。另一个特点是血压在人体不同血管段是不一样的。这个变化特征主要是收缩压和脉搏压，舒张压的变化比较小，收缩压变化大。收缩压的变化从中心的主动脉到外周的大血管，随着血管腔不断变小，收缩压呈升高的趋势。升高到一定程度后进入阻力血管，尤其是300μm以下小的阻力血管，压力整体下降，到毛细血管时已经比较低了，收缩压在人体是这样发展的趋势，因此中心的主动脉和外周的大血管，比如肱动脉、足背动脉这些部位的血压进行对比会发现有很大的差别。这些差别提醒我们需要测量不同部位的血压。如果单纯测量肱动脉的压力，可能难以充分反应人体其他部位的血压，比如主动脉的血压。主动脉血压的重要性是很明显的。首先它是冠脉灌注、脑血流和肾脏血流灌注最主要的来源，因此这部分血压可能比直接测量肱动脉压力和靶器官损害或者器官发生事件的风险更直接或有更密切的关系。因此对于一些人我们需要去测量中心动脉压。     测量中心动脉压在临床有两方面的意义。一是通过测量中心动脉的压力发现，如果中心动脉压很低只是肱动脉压力升高，可能就不需要进行治疗，或者不需要进行更多的治疗。比如一个高血压患者治疗后，外周血压似乎比较高，但中心动脉压很低，那么他的血压风险可能就比较低。这当然还需要做更多的临床研究，但显然可能这是一个很重要很突出的特点。另外一个临床上有前景的应用就是通过测量中心动脉压，可以更合理地使用药物。药物对中心动脉压的降压作用是不完全一样的。比如β受体阻断剂通过减慢心跳，会在一定程度上增加压力反射或者叫反射波。反射波增强比较大的情况下，中心动脉的压力就不能充分下降。所以如果中心动脉压比较高，可能就需要考虑这个因素。对于病人必须服用β受体阻断剂的情况下，就需考虑中心动脉压。如果中心动脉压没有降下来，就需要联合治疗，需要使用钙离子拮抗剂等降压药物来降低中心动脉压。因此中心动脉压的监测有两个很重要的意义。一个是区分真正有风险的患者，另一个是帮助我们选择最合理的治疗方案。    记者：中心动脉压的检测对血压管理具有重要的意义，请问在临床上推广情况如何？    王继光教授：因为肱动脉的压力目前还没管理好，中心动脉压的管理还有更长的路要走。但是从科学研究的角度来讲，我们首先要做这方面的工作。另外，有些患者，比如像前面提到的高血压看起来控制了，但是靶器官损害仍然在继续的患者或者使用β受体阻断剂的患者，他们需要检测中心动脉压。目前还有很多医院没有这个检测条件，这种检测在大部分省市也还没有纳入医保体系。但这是我们需要推动的事情，希望能够更准确测量血压。     准确测量血压包括很多方面。比如，应包括进行24小时动态血压监测，以了解一个人24小时的血压和血压变化趋势。另外一个，准确测量血压除了测量肱动脉血压，还要了解中心动脉的压力。这都是我们提倡准确测量血压的重要内容。准确测量血压不是一句空洞的话，也不是在诊室里多测几次的问题，它包含了更广泛的血压测量概念，就是我前面提及的时间和空间上的两个重要特征。我个人认为，未来中心动脉压是一定要测量的，但应更多地把它看成准确测量血压的一部分。准确测量血压包括在不同时间点，不同血管测量血压。这需要提升医生对测量中心动脉压的认识，提高他们的专业判断。     记者：目前血压变异性是高血压诊疗关注热点，请问血压变异性与靶器官损害的关系，以及血压变异性在治疗上的指导意义？     王继光教授：血压变异就是血压随着时间的变化而不断发生变化，将其称为变异性，也就是英文的variability。长期以来，我们对血压的认识是很有问题的。很多时候我们将血压看成是一成不变的。认识到血压在变化很重要，但是在临床上如何使用它，或者如何认识血压变化的本质或病理生理学比我们去描述血压变异性的概念更复杂。     血压变异有三种情况。一种是任何两个心跳之间的变化，也就是血压在任何两个心跳之间都是在变化的，它不是恒量，是个变量，这种情况主要反应人的自主神经功能。自主神经不断在调节心脏和血管，最终影响血压水平。这种血压的变化反映了血管是否受调节和自主神经是否能够正常调节这两个因素。如果血管硬化严重，已经无法调节；如果自主神经功能已经减退或者紊乱，也无法发挥正常的调节功能。这种血压变异不但不会加大，还有可能会变小。变异小或大都可能是不健康的。第二种是不同读数之间的血压变异，在无法检测每两个心跳之间的变化时，不断地测量血压。比如1分钟一次，3分钟一次，5分钟一次，或者用24小时动态血压监测来测量很多个血压值。每个“reading”之间也都是在不断变化的。这种血压变异中大的变化是我们前面提及的夜间血压是否下降，清晨的血压是否升高。也有小的变化，从这一次到下一次，从下一次到下下次，任何相邻两个读数之间的血压变化。这种变异可以通过24小时动态血压监测测量出来。这种变异可能和活动量有关，也可能和其他因素有关，比如夜间高血压。这种血压变异既要有变化，也就是生理性的变化，但也不能有过大的变化，也就是病理性的变化。第三种变异是近年来比较关注的，这种变化是今天测量和明天测量，这周测量和下周测量，这月测量和下月测量之间等不同测量之间的变化。也就是观察一个人在一个月或一年等一段时间的血压是否稳定。理论上，佳的状态是一个人在每天的某一固定时间点有很合适的血压水平，血压没有变化是一种理想的状态，一般都是有变化的。但这种变异本身可能并不带来损害，引起损害的是高血压。这种血压有变化表明血压没有控制好，称为“发作性的高血压”，英国人称之“sporadic”，发作性的高血压也会带来损害。这种血压变异更多反应一个人血压管理的质量。     血压的管理质量问题我们已经研究了好多年，只是英国学者Peter Rothwell借用了“血压变异性（blood pressure variability）”这个名词来描述我们一直以来关注的降压质量问题和现象，但其积极意义仍然是很大的。用一个新的名词来描述，更容易引起讨论和关注。这部分很有意义，但也要把握好方向。血压变异很复杂，与我们管理高血压有关的主要是前面提及的两种情况：血压是否每天都管理得很好和24小时动态血压监测可以帮助我们了解一个人血压变异的情况，这两点都已经有比较现实的临床意义。上海有一些做动物实验的学者，他们研究“beat to beat”即每两个心跳之间的血压变异，这种研究距离临床应用还有很长的路要走。     记者：去年国内外高血压方面的研究都取得了不同的成绩。我国新版的高血压指南也于去年正式公布。您参与了指南的讨论和修订，请问您认为今后我国高血压治疗重点何在？     王继光教授：高血压的治疗重点有两个：一个是将每个人血压控制到达标水平，这是一种理想状态。另外一点就是集中精力去管理那些难以管理的高血压患者。这些难以管理的高血压患者又分成两种情况。一种情况是血压本身很难管理，也就是血压难以控制，即难治性高血压。还有一种是血压本身并不十分难控制，但伴随的问题比较多，即并发症和合并症。这种情况管理血压比一般的高血压要复杂很多，在降低血压的幅度、速度和目标值上有其非常突出的特点。稍不注意不但不能降低风险，而且可能会带来风险。一旦带来风险，风险往往是即刻的，严重的。而管理血压带来的获益需要很长时间。以上两种情况都是我们这些和血压管理有关的人员需要做的事情。一方面要照顾到面，把每个高血压患者及时地诊断出来，及时地进行治疗；另外一个方面要将严重的高血压患者管理好。这是高血压管理的两个方向，二者相辅相成，而不是相互矛盾，也是不可以偏废的。有些人过分强调社区管理的重要性而忽视医院管理，危害很大。因为毕竟发生事件的正是这些医院管理的人。反过来如果只管理严重患者，也不合理。因为高血压早期不管理好，就会源源不断地成为严重患者。     记者：2011年10月在Hypertension上发表的文章称，HENRY Black博士在对209，650人高血压患者的观察研究中发现，一开始治疗时就联用2种以上药物的患者，总的心血管死亡率减少11％。在我国新修订的高血压指南中，高血压的治疗原则是小剂量、尽量应用长效制剂，联合用药和个体化。您认为Henry Black博士的观点是否会改变临床治疗的方式？我国是否有类似的研究？     王继光教授：这四个原则中有两个原则是无法操作的。一个是小剂量。因为小剂量是无法定义的。第二个是个体化。怎么个体化？个体化取决于医生的专业判断，这些很难做到。真正有意义的是应用长效制剂和联合用药。长效制剂就是使用长效药物，联合用药就是使用2种以上的药物，这两点很简单，是可操作的，我认为很重要，也是我积极提倡的。有人认为小剂量、个体化就可以了。但治疗需要guidance，需要guiding，小剂量和个体化没有guiding。真正的guiding只有两个：应用长效制剂和联合用药。     毫无疑问，联合用药非常重要。Henry Black博士这篇文章是观察研究，观察研究的影响因素很多，其临床意义需要通过临床试验来论证。目前我们正在做这方面的研究，评估一下一开始就联合用药能给患者带来多大好处，希望在这方面有新的认识。     联合用药主要能够实现我们的第一个目标，即让更多人的血压控制的更好一些。高血压的病理生理学存在很大的差异，存在难以判断和判断准确性问题。除非医生专业水平非常高，对高血压认识非常深入，才能对一个高血压患者的病理生理学做出很准确的判断，然后给他（她）最合适的治疗药物。但是这样的医生很少，让这极少的医生去管理全中国的高血压患者显然是不现实的。最好的办法是给医生一个最好的治疗建议或者治疗方案。联合用药就可以减少病理生理学判断。尽管血压升高的病理生理学非常复杂，但主要是两个方向：容量和神经内分泌调节系统。根据指南，将调节容量的药物（如钙离子拮抗剂或利尿剂）和调节神经内分泌的药物（如肾素血管紧张素系统抑制药物）联合应用，对这两种病理生理都提供治疗和管理。如果一个机制可以有效管理30-50％的患者，二个机制联合就变成了60-100％。联合用药是提高降压治疗有效性、时效性和安全性的最有效办法。